<<
>>

Обязательное медицинское страхование

Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы ОМС, которая является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,

352

работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Гражданам Российской Федерации выдается страховой медицинский полис ОМС — документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, входящих в федеральную программу государственных гарантий, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Права гражданина в системе ОМС. Гражданин Российской Федерации имеет право на:

• выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача;

• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

Граждане, не имеющие гражданства Российской Федерации, и иностранные граждане, проживающие на территории Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан Российской Федерации.

Реализация обязательного медицинского страхования может осуществляться следующими способами:

(1) роль страховщика выполняет страховая медицинская организация. В этом случае собранные в ФОМС средства поступают в страховую медицинскую организацию (СМО), а оттуда — в медицинские учреждения. Финансирование СМО территориальными ФОМС осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов в соответствии с числом застрахованных лиц. Если этих средств для оплаты оказанных

353

медицинских услуг недостаточно, СМО может финансировать разницу за счет либо собственных средств, либо кредитов территориального фонда;

(2) роль страховщика выполняет Фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда);

(3) роль страховщика выполняют как страховые медицинские организации, так и филиалы Фонда.

Во втором и третьем случаях финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется территориальными ФОМС и СМО по финансовым нормативам или тарифам. Тарифы устанавливаются на основе соглашения между органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, СМО и профессиональными медицинскими ассоциациями;

(4) собранные средства распределяются ФОМС между учреждениями здравоохранения по указаниям органов здравоохранения.

Страхователи заключают со страховой медицинской организацией договор обязательного медицинского страхования, в котором изложены обязательства последней при наступлении страхового случая. Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату труда своих работников и на другие цели.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых сборов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным,

354

социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного во время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Основные гарантии, предоставляемые бесплатно в рамках ОМС. Основными гарантиями являются:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

• стационарная помощь при:

— острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

— патологии беременности, родах и абортах;

— плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

<< | >>
Источник: Л.М. Подъяблонская. Государственные и муниципальные финансы. Структурированный учебник . 2009

Еще по теме Обязательное медицинское страхование:

  1. Система обязательного медицинского страхования в РФ
  2. Фонд обязательного медицинского страхования РФ
  3. Обязательное медицинское страхование
  4. Обязательное медицинское страхование
  5. 6.6. Фонд обязательного медицинского страхования
  6. Фонды обязательного медицинского страхования
  7. 8.2.3 Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
  8. Структурная единица 2.4 Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации
  9. 15.5. Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их формирование и использование
  10. Обязательное медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в республике Беларусь
  11. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации Общая характеристика медицинского страхования в России
  12. Обязательное страхование гражданской ответственности в РФ Значение, содержание и классификация рисков по обязательному страхованию ответственности
  13. Глава 16 ФОРМЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ: СОДЕРЖАНИЕ, ПРИНЦИПЫ И ОСОБЕННОСТИ. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  14. Обязательное страхование профессиональной ответственности в РФ Особенности проведения обязательного страхования профессиональной ответственности