Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование охватывает не только собственно страхование, но и структуру формирования и распределения централизованных государственных фондов.
Формирование этих фондов осуществляется за счет средств единого социального налога, часть которого целевым образом перечисляется налогоплательщиками в федеральный фонд ОМС и фонд ОМС субъекта Федерации, а также за счет средств бюджетов различных уровней, перечисляющих в указанные фонды средства на неработающих граждан.В добровольном же медицинском страховании отсутствует элемент формирования и использования централизованных государственных фондов.
Страховые выплаты перераспределяются через страховые организации, имеющие соответствующие лицензии и договоры с учреждениями здравоохранения в пользу этих учреждений в зависимости от количества оказанных ими медицинских услуг населению.
Отличительной чертой ОМС является использование текущих страховых взносов на текущие страховые выплаты, т. е. накопительная функция страхования в системе ОМС сведена к минимуму. Кроме того, в системе ОМС не происходит возмещения материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, что является особенностью медицинского страхования.
В системе ОМС никому не отказывается в страховании вследствие заболеваний в прошлом, наличия заболевания, в том числе хронического характера, на момент заключения договора страхования, низкого уровня доходов, наличия большого числа неработающих членов семьи и т. п. В то же время не имеется каких-либо ограничений в объеме медицинской помощи отдельно взятому застрахованному, если только эти виды помощи включены в программы ОМС. Немаловажный принцип ОМС — это договорные отношения между различными участника
ми системы при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов (рис.
16.7). Федеральный фонд ОМС | |||||
|
|
| |||
Предприятия,организации и иные хозяйствующие субъекты |
| ||||
Органы исполнительной власти | |||||
N.. | |||||
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования | |||||
Страховые медицинские | Филиалы территориального фонда | ||||
организации | обязательного медицинского страхования | ||||
Медицинские учреждения |
Рис. 16.7. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Федеральный и территориальные фонды ОМС проводят активную работу по включению в систему ОМС различных медицинских учреждений, повышая тем самым уровень конкуренции среди них и расширяя возможности граждан в получении квалифицированной медицинской помощи.
В медицинском страховании взаимодействуют четыре самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.
Страхователями работающего населения являются работодатели (предприятия, организации), не работающего населения — государственные органы исполнительной власти.
Помощь застрахованным оказывается в рамках территориальной программы ОМС, которая предусматривает:
- виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи;
- перечень оказываемых услуг;
- перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь
в рамках программы; ^
- требования к качеству медицинской помощи;
- предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
Обязательное медицинское страхование проводится только на некоммерческой основе, и доходы, полученные от использования временно свободных средств резервов направляются на:
- пополнение резервов оплаты медицинской помощи;
- улучшение материально-технической базы медицинских учреждений;
- развитие самой страховой компании.
Программы ОМС гарантируют гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного страхования могут предоставляться в рамках добровольного страхования или за плату.
Программу ОМС утверждает Правительство РФ, и она является базовой. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы, которые не могут быть меньше, чем базовая.Если гражданина не удовлетворяет список учреждений, с которыми работает данная страховая компания, то он может выбрать другую компанию, которая работает с учреждениями, в которых пациент заинтересован. С целью упорядочения отношений в системе ОМС право выбора страховой медицинской организации предоставляется гражданам один раз в год при заключении договора страхования. В условиях медицинского страхования пациент получает возможной#! через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения. Страховщики активно контролируют качество лечения и соблюдение прав своих клиентов при получении медицинской помощи, применяя при этом экономические санкции к медицинским учреждениям в случае выявления нарушений. Обеспечение равенства в медицинской помощи и в охране здоровья граждан возложено на фонды ОМС: Страховые компании осуществляют свою деятельность за счет средств, получаемых от фондов, на подушевой основе.
Экономическая заинтересованность ОМС защищает пациентов от ненужных назначений и обследований, излишних посещений медицинских учреждений, от некачественного и неэффективного лечения. Вместе с тем экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступность медицинской помощи, ее своевременность и достаточность.
Оказываемые медицинские услуги обычно имеют одинаковый уровень для всего круга застрахованных лиц. Только строго и точно определенный набор медицинских услуг, оказываемых застрахованным и гарантированных государством, оплачивается страховщиком. Реальные объем и структура предоставляемых медицинских услуг определя
ются финансовыми возможностями страховой компании, которые, в свою очередь, зависят от суммы собираемых ТФОМС страховых взносов и платежей.
Это связано с тем, что в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ОМС получает финансовые средства для оплаты медицинской помощи застрахованным от ТФОМС на основании заключенного между ними договора. Договор предусматривает объем финансирования ОМС фондом в месяц на основании числа и структуры застрахованных и утвержденных в регионе дифференцированных подушевых нормативов. Таким образом, происходит выравнивание возможностей для всех граждан получать медицинскую помощь независимо от уровня доходов (т. е. уплаченных взносов), социального положения и состояния здоровья. При этом страховщики практически не заинтересованы в селекции рисков, все застрахованные становятся для них практически равноинтересными, приносящими определенный доход.
Еще по теме Обязательное медицинское страхование:
- Система обязательного медицинского страхования в РФ
- Обязательное медицинское страхование
- Фонд обязательного медицинского страхования РФ
- Обязательное медицинское страхование
- 6.6. Фонд обязательного медицинского страхования
- Фонды обязательного медицинского страхования
- 8.2.3 Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
- Структурная единица 2.4 Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации
- 15.5. Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их формирование и использование
- Обязательное медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в республике Беларусь
- Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации Общая характеристика медицинского страхования в России
- Обязательное страхование гражданской ответственности в РФ Значение, содержание и классификация рисков по обязательному страхованию ответственности
- Глава 16 ФОРМЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ: СОДЕРЖАНИЕ, ПРИНЦИПЫ И ОСОБЕННОСТИ. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ