<<
>>

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование охватывает не только собственно страхование, но и структуру формирования и распределения централизованных государственных фондов.

Формирование этих фондов осуществляется за счет средств единого социального налога, часть которого целевым образом перечисляется налогоплательщиками в федеральный фонд ОМС и фонд ОМС субъекта Федерации, а также за счет средств бюджетов различных уровней, перечисляющих в указанные фонды средства на неработающих граждан.

В добровольном же медицинском страховании отсутствует элемент формирования и использования централизованных государственных фондов.

Страховые выплаты перераспределяются через страховые организации, имеющие соответствующие лицензии и договоры с учреждениями здравоохранения в пользу этих учреждений в зависимости от количества оказанных ими медицинских услуг населению.

Отличительной чертой ОМС является использование текущих страховых взносов на текущие страховые выплаты, т. е. накопительная функция страхования в системе ОМС сведена к минимуму. Кроме того, в системе ОМС не происходит возмещения материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, что является особенностью медицинского страхования.

В системе ОМС никому не отказывается в страховании вследствие заболеваний в прошлом, наличия заболевания, в том числе хронического характера, на момент заключения договора страхования, низкого уровня доходов, наличия большого числа неработающих членов семьи и т. п. В то же время не имеется каких-либо ограничений в объеме медицинской помощи отдельно взятому застрахованному, если только эти виды помощи включены в программы ОМС. Немаловажный принцип ОМС — это договорные отношения между различными участника

ми системы при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов (рис.

16.7).

Федеральный фонд ОМС

Предприятия,организации и иные хозяйствующие субъекты

Органы исполнительной власти

N..

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские

Филиалы территориального фонда

организации

обязательного медицинского страхования

Медицинские учреждения

Рис. 16.7. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Федеральный и территориальные фонды ОМС проводят активную работу по включению в систему ОМС различных медицинских учреждений, повышая тем самым уровень конкуренции среди них и расширяя возможности граждан в получении квалифицированной медицинской помощи.

В медицинском страховании взаимодействуют четыре самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.

Страхователями работающего населения являются работодатели (предприятия, организации), не работающего населения — государственные органы исполнительной власти.

Помощь застрахованным оказывается в рамках территориальной программы ОМС, которая предусматривает:

  • виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи;
  • перечень оказываемых услуг;
  • перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь

в рамках программы;              ^

  • требования к качеству медицинской помощи;
  • предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

Обязательное медицинское страхование проводится только на некоммерческой основе, и доходы, полученные от использования временно свободных средств резервов направляются на:

  • пополнение резервов оплаты медицинской помощи;
  • улучшение материально-технической базы медицинских учреждений;
  • развитие самой страховой компании.

Программы ОМС гарантируют гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного страхования могут предоставляться в рамках добровольного страхования или за плату.

Программу ОМС утверждает Правительство РФ, и она является базовой. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы, которые не могут быть меньше, чем базовая.

Если гражданина не удовлетворяет список учреждений, с которыми работает данная страховая компания, то он может выбрать другую компанию, которая работает с учреждениями, в которых пациент заинтересован. С целью упорядочения отношений в системе ОМС право выбора страховой медицинской организации предоставляется гражданам один раз в год при заключении договора страхования. В условиях медицинского страхования пациент получает возможной#! через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения. Страховщики активно контролируют качество лечения и соблюдение прав своих клиентов при получении медицинской помощи, применяя при этом экономические санкции к медицинским учреждениям в случае выявления нарушений. Обеспечение равенства в медицинской помощи и в охране здоровья граждан возложено на фонды ОМС: Страховые компании осуществляют свою деятельность за счет средств, получаемых от фондов, на подушевой основе.

Экономическая заинтересованность ОМС защищает пациентов от ненужных назначений и обследований, излишних посещений медицинских учреждений, от некачественного и неэффективного лечения. Вместе с тем экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступность медицинской помощи, ее своевременность и достаточность.

Оказываемые медицинские услуги обычно имеют одинаковый уровень для всего круга застрахованных лиц. Только строго и точно определенный набор медицинских услуг, оказываемых застрахованным и гарантированных государством, оплачивается страховщиком. Реальные объем и структура предоставляемых медицинских услуг определя

ются финансовыми возможностями страховой компании, которые, в свою очередь, зависят от суммы собираемых ТФОМС страховых взносов и платежей.

Это связано с тем, что в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ОМС получает финансовые средства для оплаты медицинской помощи застрахованным от ТФОМС на основании заключенного между ними договора. Договор предусматривает объем финансирования ОМС фондом в месяц на основании числа и структуры застрахованных и утвержденных в регионе дифференцированных подушевых нормативов. Таким образом, происходит выравнивание возможностей для всех граждан получать медицинскую помощь независимо от уровня доходов (т. е. уплаченных взносов), социального положения и состояния здоровья. При этом страховщики практически не заинтересованы в селекции рисков, все застрахованные становятся для них практически равноинтересными, приносящими определенный доход.

<< | >>
Источник: Сахирова Н. П.. Страхование: учеб. пособие. — М. : ТК Велби, Изд-во Проспект, — 744 с.. 2007

Еще по теме Обязательное медицинское страхование:

  1. Система обязательного медицинского страхования в РФ
  2. Обязательное медицинское страхование
  3. Фонд обязательного медицинского страхования РФ
  4. Обязательное медицинское страхование
  5. 6.6. Фонд обязательного медицинского страхования
  6. Фонды обязательного медицинского страхования
  7. 8.2.3 Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
  8. Структурная единица 2.4 Фонды обязательного медицинского страхования Российской Федерации
  9. 15.5. Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их формирование и использование
  10. Обязательное медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в республике Беларусь
  11. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации Общая характеристика медицинского страхования в России
  12. Обязательное страхование гражданской ответственности в РФ Значение, содержание и классификация рисков по обязательному страхованию ответственности
  13. Глава 16 ФОРМЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ: СОДЕРЖАНИЕ, ПРИНЦИПЫ И ОСОБЕННОСТИ. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
- Бюджетная система - Внешнеэкономическая деятельность - Государственное регулирование экономики - Инновационная экономика - Институциональная экономика - Институциональная экономическая теория - Информационные системы в экономике - Информационные технологии в экономике - История мировой экономики - История экономических учений - Кризисная экономика - Логистика - Макроэкономика (учебник) - Математические методы и моделирование в экономике - Международные экономические отношения - Микроэкономика - Мировая экономика - Налоги и налолгообложение - Основы коммерческой деятельности - Отраслевая экономика - Оценочная деятельность - Планирование и контроль на предприятии - Политэкономия - Региональная и национальная экономика - Российская экономика - Системы технологий - Страхование - Товароведение - Торговое дело - Философия экономики - Финансовое планирование и прогнозирование - Ценообразование - Экономика зарубежных стран - Экономика и управление народным хозяйством - Экономика машиностроения - Экономика общественного сектора - Экономика отраслевых рынков - Экономика полезных ископаемых - Экономика предприятий - Экономика природных ресурсов - Экономика природопользования - Экономика сельского хозяйства - Экономика таможенного дел - Экономика транспорта - Экономика труда - Экономика туризма - Экономическая история - Экономическая публицистика - Экономическая социология - Экономическая статистика - Экономическая теория - Экономический анализ - Эффективность производства -