<<
>>

Институциональные              логики              и              системы              управления

Итак, мы описали основные изменения численности и типов индивидуальных и коллективных акторов, а также материальных ресурсов. Теперь перейдем к рассмотрению двух других элементов: институциональных логик и систем управления.

Институциональные логики — это системы верований и базовых убеждений, которые формируют мотивацию и направляют поведение участников поля. Изменения в системах верований (когнитивных и нормативных структурах) порождают фундаментальные преобразования институциональной среды [Alexander, D’Aunno 1990]. Однако чтобы институциональная логика оказывала реальное воздействие, ей требуются носители — индивиды и организации, утверждающие, воплощающие, распространяющие ее принципы и действующие в соответствии с ними. Различные логики обычно связаны с разными типами акторов. При увеличении численности и росте влияния одного типа акторов

логика, которой они следуют, также начинает доминировать и с большей вероятностью интегрируется в реконструированные системы управления. Как показывают наши эмпирические данные, в американской системе здравоохранения можно выделить три основных вида институциональной логики, каждый из которых, соответствуя определенному режиму управления, поочередно доминировал на протяжении второй половины XX в.

Эпоха господства профессионалов (1920—1964 гг.). С начала XX в. и вплоть до середины 1960-х гг. в сфере медицинских услуг огромнейшим «культурным авторитетом» обладали врачи [Freidson 1970; Starr 1982]. Эпоха господства профессионалов характеризовалась преобладанием частнопрактикующих врачей. При этом медики сохраняли свою профессиональную независимость, заставляли считаться с нею при формировании больничных штатов и достижении финансовых договоренностей.

В этот период господствовала логика, выстроенная вокруг понятия «качество лечения», понимаемого в клиническом, а не эпидемиологическом смысле, и определяемого врачом.

Эксплуатируя эту ценность, врачи оправдывали свое нежелание подчиняться управленческому и финансовому контролю и подогревали медицинскую «гонку вооружений». Что касается структур управления, то они действовали прежде всего через формальные и неформальные профессиональные сообщества, функционировавшие на всех уровнях — национальном, уровне штата, местном уровне. Со стороны организованной медицины неоспоримым оставался голос Американской медицинской ассоциации [Garceau 1941]. Роль же государственных органов на этом этапе была второстепенной и ограниченной. На национальном уровне они занимались в основном субсидированием развития инфраструктуры (например, обеспечивали федеральное финансирование медицинских исследований или строительства больниц после Второй мировой войны). На уровне штатов решались задачи по укреплению профессионального контроля (например, посредством систем лицензирования). Американский подход к управлению системой здравоохранения в тот период напоминал японскую систему профессиональных ассоциаций [Bai Gao 2004:43—73].

Описанные институциональные механизмы более полувека прочно занимали свои позиции и казались незыблемыми. Однако уже в середине прошлого столетия в них стали проступать явные противоречия и изъяны. В 1950-е гг. начался неровный, но устойчивый рост государственных расходов на здравоохранение, вызванный отсутствием финансового или организационного контроля над деятельностью врачей и их нацеленностью на повышение качества лечения, что способствовало росту доходов этой профессиональной группы. К тому же начиная с 1960-х гг. данная группа становилась все менее сплоченной. Специализация на определенной области медицины не только обеспечивала более точное (а значит, и более дорогостоящее) экспертное знание, но и усиливала фрагментацию интересов врачей. Численность узкопрофильных ассоциаций росла,

в то время как ряды членов Американской медицинской ассоциации постепенно редели: в 1950-е гг. в нее входили почти 80% врачей, а к 1990 г.

— уже только 40% [Scott et al. 2000: ch. 6). Таким образом, благодаря эндогенным факторам ворота ддя преобразований были открыты. Ключевую роль сыграли неумеренное потребление ресурсов, подогреваемое узкопрофессиональной логикой медиков, и растущая фрагментация политических интересов врачей.

Эпоха государственного вмешательства (1965—1982гг.). Вне всякого сомнения, высшим достижением 1965 г. стала программа построения Великого общества, инициированная президентом Линдоном Джонсоном и демократическим конгрессом. Масштабные социальные движения, нацеленные на преодоление неравенства доходов и этнического неравенства, не могли не затронуть систему здравоохранения, выразившись здесь в стремлении обеспечить депривированным слоям населения равный доступ к медицинским услугам. И уже в 1965 г. конгресс принял акты [Medicare and Medicaid acts), в соответствии с которыми медицинская помощь пожилым и нуждающимся людям теперь финансировалась из государственного бюджета. Впервые в истории правительство США оплачивало прямое оказание медицинских услуг широким слоям населения: буквально в одночасье федеральная власть стала покупателем почти половины всех таких услуг. Сообщество медиков в тот период было еще достаточно сплоченным и влиятельным, чтобы обеспечить через механизмы оплаты сохранение своей профессиональной автономии [Starr 1982]. Однако их влияния уже не хватило на то, чтобы заблокировать законопроект, охарактеризованный лидерами Американской медицинской ассоциации как «обобществление медицины». Вторым ведущим принципом институциональной логики в здравоохранении, наряду с качеством лечения, стал принцип равного доступа к медицинским услугам, имевший не столько медицинскую, сколько политическую ценность. Внезапно на властных позициях в сфере здравоохранения стали появляться все новые типы акторов: политики, федеральные чиновники, администраторы. На всех уровнях они создавали новые структуры государственного управления этой сферой. Финансирование строго регламентировалось и учитывалось, а поскольку дополнительный источник средств порождает и дополнительные расходы, вскоре появились новые типы регулятивных структур, в том числе устанавливающие расценки на медицинские услуги.

За пятнадцать лет общее количество федеральных органов, регулирующих сферу здравоохранения в районе залива Сан-Франциско, выросло с менее чем 10 организаций в 1950 г. до свыше 90 — к 1975 г. [Scott et al. 2000: 198]. Часть управленческих функций, ранее сосредоточенных в руках врачей, перешла к бюрократии, что усиливало фрагментацию и порождало противоречивые требования к системам оказания медицинских услуг. Как мы с Джоном Мейером указывали ранее, организационное поле, столкнувшееся с новыми требования

ми своих институциональных акторов, рискует утратить легитимность [Meyer, Scott 1983]. А обстановка вокруг медицинских учреждений действительно становилась все более напряженной. И врачи, и менеджеры, и пациенты все меньше понимали свои роли и права.

Эпоха рыночных механизмов и контроля менеджеров (с 1983 г. — по настоящее время). Точно так же как в 1960-е гг. программа построения Великого общества держалась на масштабных социетальных силах, рыночно-менеджериальная эпоха явилась в первую очередь продуктом крупных (нередко международных) изменений в политической идеологии соответствующих государственных структур. Прежним моделям «управления ради общественного блага» не удалось сдержать инфляцию расходов в здравоохранении, да и сами эти модели дискредитировали себя, превратившись в инструмент манипуляции в руках профессионального сообщества врачей. И уже в ходе первой волны дерегулирования правительство Р. Рейгана отказалось от этой модели (причем не только в сфере здравоохранения), лишив гильдию медиков множества привилегий [Robinson 1999]. На смену доверию к экспертному знанию пришел рыночный контроль. Медикам предлагалось конкурировать друг с другом по вопросам цены и качества услуг. Ядром новой логики государственного управления здравоохранением стал принцип эффективности. На втором плане все чаще давала о себе знать логика потребительского выбора и ответственности перед потребителем, также зародившаяся за пределами сферы медицинских услуг (см.: [Herzlinger 1997]).

Непредвиденным последствием этого движения стала легитимация практик применения обычных рыночных механизмов по отношению к сектору, который, как прежде декларировалось, был свободен от коммерческих соображений. Государством были приняты меры, призванные поддержать сначала потребителей, а затем и поставщиков медицинских услуг. Первым были предложены скидки и программы софинансирования, вторым — возможности для снижения рисков [Melhado 1988]. Конечно, одним из ключевых механизмов воздействия на мотивацию врачей стала новая форма оказания медицинских услуг — организации по охране здоровья (НМО). Однако этот, предложенный еще администрацией Р. Никсона (в начале 1970-х гг.), организационный формат не получил широкого распространения вплоть до начала 1980-х гг., когда были ослаблены требования к условиям оказания медицинских услуг и введены планы медицинского страхования.

В целом в сфере здравоохранения возникло множество новых организационных форм (многопрофильные центры, ассоциации независимых врачей, организации «предпочитаемых медклиник» и содружества «врач — больница»), которые в разных формах, но все в большей степени подчиняли себе медиков, встраивая их в разнообразные системы мотивации и менеджериального контроля [Robinson 1999]. Впрочем, эти формы быстро смешались [Scott et al. 2000: 86—88]. Даже традиционные районные больницы постепенно поглощались

более крупными системами организационного управления. Авторитет менеджеров, долгое время занимавших в здравоохранении маргинальные позиции, стремительно вырос [Leicht, Fennell 2001 ]. Заметив это, врачи все больше стали стремиться освоить квалификацию менеджера и получить сертификат «врача- администратора» (Montgomery 1990].

Вместе с тем и американские корпорации вдруг осознали, что здравоохранение может приносить прибыль. Коммерческие фирмы и страховые компании ринулись на медицинский рынок, и уже в 1975 г. одна из компаний, специализировавшихся на оказании медицинских услуг, вошла в тысячу крупнейших корпораций Америки.

К 1995 г. таких компаний стало около 30 [Scott et al. 2000: 231].

Ошибочно думать, что риторика дерегулирования и развитие рыночных механизмов ослабили государственный контроль в сфере здравоохранения. За исключением легкого спада в середине 1970-х гг., количество контролирующих его государственных органов постоянно росло. Так, если в 1957 г. насчитывалось около 90 федеральных структур, регулирующих деятельность медицинских организаций в районе залива Сан-Франциско, то к 1995 г. их число уже превышало 130 [Scott et al. 2000: ch. 6]. Интенсивность государственного регулирования не снижалась, менялись лишь способы контроля.

Итак, в описываемый третий период (продолжающийся и по сей день) профессиональную автономию врачей потеснили значительно расширившиеся позиции государства, рынка и менеджеров. В течение десятилетий сфера здравоохранения считалась исключением, не подвластным корпоративистской модели, действующей во всех других хозяйственных отраслях (включая сферу ^услуг). Теперь же разрыв между организационными формами и институциональными логиками в здравоохранении и в других секторах хозяйства начал стремительно сокращаться.

Изменения порождались и внутренними, и внешними причинами. Власть экспертов держалась несколько десятилетий. Однако врачи не смогли организовать свою группу так, чтобы остановить чрезмерный рост издержек или хотя бы сохранить собственную внутригрупповую солидарность и политическое единство. Не удержав былого политического влияния, медики не устояли перед двумя политическими волнами, подступавшими к здравоохранению то слева, то справа. В первом случае речь идет о либеральных реформаторах, которые, открыв доступ к здравоохранению под лозунгом преодоления неравенства, затем вынуждены были вводить сложные меры регулирования в попытке справиться с возникшим финансовым кризисом. Во втором случае имеются в виду реформисты-консерваторы, которые, будучи захвачены идеей свободного рынка, попытались повысить эффективность системы здравоохранения при помощи рыночных механизмов, новых стимулов и проверенного в других сферах менеджериального контроля.

Каждая из описанных нами трех институциональных логик реализовывалась соответствующими типами акторов (индивидуальных и коллективных) и опиралась на релевантную ей структуру управления: «качество лечения» «продвигалось» профессиональными ассоциациями; «равенство доступа» — государственной бюрократией; «эффективность и прибыльность» — частными корпорациями. В завершение, используя категории, предложенные В. Штреком и Ф. Шмиттером, можно сказать, что управление в сфере здравоохранения смещалось вдоль условной оси — от профессиональных ассоциаций к государственному регулированию и затем к рыночным механизмам [Streeck, Schmitter 1985]. Такое линейное представление позволяет уловить смену систем управления, но скрывает всю сложность итоговых преобразований. Профессионалы по-прежнему обладают определенной властью, особенно в области исследований, образования, клинической практики. Государство также не отошло окончательно в сторону, а продолжает сохранять свое влияние на здравоохранение. Просто фискальный и регулятивный контроль теперь дополняется менеджериальными и рыночными инструментами. Метафорически современную ситуацию в здравоохранении США можно описать как коллаж [Douglas 1986]: индивидуальные и коллективные акторы выстроили новые сочетания структур управления из существовавших ранее форм. Используя «репертуар этих уже апробированных институциональных принципов (моделей, аналогий, конвенций и понятий), акторы находят новые решения, которые, в свою очередь, и приводят к эволюционным изменениям» [Campbell 1997: 22].

 

<< | >>
Источник: В. В. Радаев, М. С. Добрякова. Анализ рынков в современной экономической социологии [Текст] пер. с англ. / Гос. ун-т — Высшая школа экономики ;— 2-е изд. — М. Изд. дом ГУ ВШЭ.. 2008

Еще по теме Институциональные              логики              и              системы              управления:

  1. F _ СИСТЕМЫИ ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ
  2. Принципы функционирования бюджетной системы 
  3. СодержаНие и функции финансов и финансовой              системы 
  4. ЧАСТЬ ВТОРАЯ ИНСТИТУТЫ КАК РАВНОВЕСНЫЕ СИСТЕМЫ 
  5. Организация управления доверенным имуществом клиентов. Общие фонды банковского управления и индивидуальное доверительное управление
  6. Глава 1 ОТ ТЕОРИИ МЕНЕДЖМЕНТА К ФИЛОСОФИИ УПРАВЛЕНИЯ И ДИСПОЗИТИВНОЙ НАУКЕ ОБ УПРАВЛЕНИИ
  7. 4.3. Отражение учредителем управления операций, связанных с осуществлением договора доверительного управления имуществом
  8. Развитие теории управления Классическая школа управления (1911 год)
  9. VI. Развитие корпоративного управления, управления рисками и внутреннего контроля в кредитных организациях
  10. Захаров Владимир Яковлевич. Антикризисное управление. Теория и практика: учеб.пособие для студентов вузов, обучающихся по специальностям экономики и управления (060000), 2006
  11. Управление финансами: понятие, объекты и субъекты управления, функции
  12. МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ
  13. 1.1. Содержание науки управления СУЩНОСТЬ ПОНЯТИЯ УПРАВЛЕНИЯ
  14. 2.1. Субъекты управления. Структура органов управления государственными финансами
  15. Процедура бюджетного управления компанией Роль бюджетирования в системе управления и стратегического планирования
  16. Управление качеством трудовых ресурсов организации Управление развитием персонала
- Бюджетная система - Внешнеэкономическая деятельность - Государственное регулирование экономики - Инновационная экономика - Институциональная экономика - Институциональная экономическая теория - Информационные системы в экономике - Информационные технологии в экономике - История мировой экономики - История экономических учений - Кризисная экономика - Логистика - Макроэкономика (учебник) - Математические методы и моделирование в экономике - Международные экономические отношения - Микроэкономика - Мировая экономика - Налоги и налолгообложение - Основы коммерческой деятельности - Отраслевая экономика - Оценочная деятельность - Планирование и контроль на предприятии - Политэкономия - Региональная и национальная экономика - Российская экономика - Системы технологий - Страхование - Товароведение - Торговое дело - Философия экономики - Финансовое планирование и прогнозирование - Ценообразование - Экономика зарубежных стран - Экономика и управление народным хозяйством - Экономика машиностроения - Экономика общественного сектора - Экономика отраслевых рынков - Экономика полезных ископаемых - Экономика предприятий - Экономика природных ресурсов - Экономика природопользования - Экономика сельского хозяйства - Экономика таможенного дел - Экономика транспорта - Экономика труда - Экономика туризма - Экономическая история - Экономическая публицистика - Экономическая социология - Экономическая статистика - Экономическая теория - Экономический анализ - Эффективность производства -